Фракционарна ласерска технологија: компромис између ефикасности и сигурности

<кпк>Данас у арсеналу савремене дерматокосметологије постоји прилично широк спектар метода за исправљање различитих естетских несавршености коже - хемијски пилинг, механичка дермабразија, ласерско резање, микродермабразија, контурна пластикаи други. Ипак, нови правци и технологије у индустрији лепоте непрестано се развијају и унапређују.<к / пк><кпк>Овај тренд је нарочито типичан за хардверске методе, пре свега за ласерску медицину. Примена ласера, прво у дерматологији, а затим у козметологији, има импресиван период. Још од појаве једног од најновијихметоде ласерског лечења - селективна фототермолиза - прошле су више од 25 година. Пионири ове области, Американци РР Андерсон и ЈА Паррисх, унапред су одредили судбину фракцијских ласера ​​у медицини, чинећи их неопходним у лечењу таквих естетскихнесавршености коже попут капиларних хемангиома. Мрље од лука, хипертрихоза, тетоваже, розацеја, поремећаји пигментације, фото-старење, боре итд.<Кс / пк><кх2к>Савремене технике преуређивања коже<к / х2к><кпк>Живимо у времену када више људи живи до старости него икад раније. А с обзиром на то да многи од њих настављају активни живот, један од најважнијих проблема естетске медицине је борба против старења коже.<Кс / пк><кпк>Пластична операција може да помлади облик лица уклањајући сувишну кожу. Међутим, у исто време кожа и даље остаје измењена временом (старење везано за старосну доб) или спољним факторима (старење). Такође је важно да већина пацијената желиизгледати млађе без операције.<к / пк><кпк>У ком случају која метода треба да се користи за утицај на кожу и шта се у њој треба догодити ради њеног стварног подмлађивања?<к / пк><кпк>Све методе које се могу користити за побољшање изгледа коже обједињене су једним принципом - користе трауматични ефекат на кожи, изазивајући фиброзу, што даље доводи до њеног затезања и сабијања. <к / пк><кпк>Тренутно дерматокосметологија користи три главне врсте ефекта ремоделирања на кожи, укључујући:<к / пк><кулк><клик>хемијска стимулација - хемијски пилинг са киселинама (трихлороцтена, гликолна, итд. );<к / лик><клик>механичка стимулација - механичка дермабразија, микродермабразија, мезотерапија, пунила, подрезивање иглицама;<к / лик><клик>термичка стимулација - ласерска аблација, термолифтинг коришћењем ласера ​​и широкопојасних извора светлости, радиофреквентно подизање, фракционим методама.<к / лик><к / улк><кх2к>Хемијска стимулација<к / х2к><кпк>Историјски, киселински пилинг (пилинг) био је прва метода помлађивања коже. Принцип пилинга је делимичан (као код површног пилинга) или скоро потпуно (као код средњег и дубоког пилинга) уништавање епидерме, оштећујућифибробласти и структуре дермиса. Ово оштећење активира упалну реакцију (што је моћнија, већа је и сама количина разарања), што доводи до додатне производње колагена у кожи.<Кс / пк><кпк>Међутим, да би се постигао жељени резултат, пилинг мора жртвовати епидерму. Експерименти са опекотинама довели су у заблуду многе, наводно "доказујући" да је епидерма самообнављајући орган који се брзо опоравља над оштећенимобласт. С тим у вези, пилинг је до неког времена постао све агресивнији у односу на епидерму (на пример, дубоки фенолни пилинг), све док се коначно нису нагомилали проблеми који су стручњаци схватили злокобност овогаметода која у коначници доводи до стањивања коже. <к / пк><кпк>Присталице дубоког пилинга игнорисале су настале проблеме. Њихова суштина је била да се, захваљујући уништавању папиле дермиса и слабљењу исхране, епидерма смањује, а број ћелија у потиљном слоју се знатно смањује у поређењу. са оним што је било пре пилинга. Смањење функције баријере рожнице стратума доводи до смањења хидратације коже. (Због тога, скоро сви пацијенти након дубоког пилинга дуже време осећају јаку сувоћу коже) У исто време, увођење у праксулакши пилинги (коришћење трихлороцетне и воћне киселине) нису испунили њихове наде да ће ефикасно затегнути кожу.<к / пк><кх2к>Механичка стимулација<к / х2к><кпк>Од метода механичке стимулације инволутивних промена на кожи посебна пажња заслужује дермабразија употребом ротационих уређаја (са брзином в; ротација секача до 100 000 о / мин). Тренутно се користе савремени Сцхуманн-Сцхреус уређаји(Немачка)<к / пк><кпк>Метода се може користити само у хируршкој болници, јер процедура захтева анестетичку помоћ, постоперативни третман површине ране, посебан тоалет за очи и уста, као и уређаје захрањење пацијената (због чињенице да изражени постоперативни едем који се појави 2-3 дана након захвата отежава отварање очију и уста).<к / пк><кпк>Метода је веома ефикасна, али, нажалост, код механичких дермабразија постоји велики ризик од компликација као што су: <к / пк><кулк><клик>трајна постоперативна хиперемија;<к / лик><клик>појава подручја депигментације услед уништења меланоцита када секач продире кроз базалну мембрану;<к / лик><клик>инфекција површинске ране;<к / лик><клик>ожиљци (ако је резач дубоко уроњен у кожу)<к / лик><к / улк><кпк>Све горе наведено је утврдило ограничену примену ове методе у клиничкој пракси.<к / пк><кх2к>Термичка стимулација<к / х2к><кпк><кстронгк>Релативно преградња<к / стронгк><к / пк><кпк>Од касних осамдесетих година прошлог века ласер се користио за подмлађивање коже уклањањем (аблација) слоја по слој [4]. Пажљиво уклањање површинског слоја коже употребом ласера ​​са угљен-диоксидом подстиче синтезу сопственог колагена у њему, чија се количина након поступка повећава неколико пута. Затим се постепено реорганизује.<Кс / пк><кпк>Најефикаснија је била употреба ЦО2 ласера, када је била изложена дубоком термичком утицају на све слојеве дермиса, који се споља очитује дејством затезања коже. Метода се назива „ласерска дермабразија“ или „ласеризнова ", а што се тиче ефикасности, није се могао супротставити ниједној другој методи подмлађивања коже која је постојала у то време (сл. 1). <к / пк><кпк><к1_имгк><к / пк><кпк>Сл. 1. Схема традиционалне ласерске резидбе на кожи (ласерска дермабразија)<к / пк><кпк>Међутим, ЦО2 ласер такође изазива велики број компликација. Поред тога, даља истраживања показала су да тако дубок утицај на дермис стимулише стварање влакнастог ткива у већој мери него што доприноси синтези новог, нормалногоријентисани колаген [5]. Развијена фиброза може учинити да кожа изгледа неприродно бледо. Колаген синтетизован након лечења ресорбује се након неколико година, као и сваки колаген који настаје на месту ожиљка. Као резултат прорјеђивањаепидерме изазване атрофијом папиларног слоја дермиса, на кожи почињу да се појављују ситне боре. Због слабљења баријерске функције рожнице стратума, ниво хидратације коже опада и изгледа атрофично.<Кс / пк><кпк>Ласер од ербијум-алуминијум-итријум гранат-ербијум појавио се нешто касније. Такве предности ербијем ласера ​​као плитке дубине топлотне пенетрације (ербијеви ласери продиру до дубине од 30 µм, ЦО2 ласери - до 150 µм)и (као последица) нижи ризик од опекотина и карбонизације ткива, као и релативна јефтиност (у поређењу са ласерима угљен-диоксида), привукли су пажњу многих стручњака широм света.<к / пк><кпк>Ипак, како се искуство рада са ове две врсте инсталација скупља, међу стручњацима се развило мишљење да су ЦО2 ласери ефикаснији [6]. Упркос негативним ефектима ласерске дермабразије угљен-диоксида описаном горе, ова методаостаје неопходан за корекцију ожиљака од акни. Поред тога, може се сматрати алтернативом хируршком затезању коже - од свих метода њеног ремоделирања, само излагање ЦО2 ласеру може заправо да изазове израженоконтракција колагена са видљивим клиничким ефектом лифтинга. <к / пк><кпк>Проблем са свим горе описаним методама је што се они често "жртвују", односно значајно оштећују епидерму. Да бисте подмладили кожу и заиста изгледали младолико, потребна вам је савршена епидерма са природнимпапиле дермиса, добра хидратација, нормалан тон коже и еластичност. Епидерма је веома сложен високо специјализован орган, дебљине до 200 микрона, што нам је једина одбрана од утицаја негативних фактора животне средине. Стогашта год да урадимо да подмладимо кожу, морамо да будемо сигурни да њена основна нормална архитектура никада не буде оштећена.<к / пк><кпк>Овај концепт допринео је настанку неаблативне технологије ремоделирања коже.<к / пк><кпк><кстронгк>Неолативно преградња<к / стронгк><к / пк><кпк>Најчешћи уређаји за неаблативно преуређивање коже су неодимијум (Нд-ИАГ) и диодни ласери, као и широкопојасни извори светлости (ИПЛ). Принцип њиховог деловања - селективна фототермолиза - састоји се у загревању и уништавању грађевина, која садржи довољну количину меланина или оксихемоглобина. У кожи су то, на пример, накупине меланоцита (лентиго, мелазма) и микровесела (телангиектазије). Емитоване таласне дужине које се користе у неаблативним ласерима суодговарају максимумима апсорпционих спектра оксихемоглобина или меланина. Процедура за лечење неаблативним ласерима и ИПЛ-ом је прилично сигурна, период рехабилитације је минималан, међутим такав третман елиминише само пигментне и васкуларнекозметички недостаци. У овом случају долази до одређеног задебљања коже, али ефекат је краткотрајан. <к / пк><кх2к>Технике фракционалне ремоделације коже<к / х2к><кпк>Стална потрага за новим веома ефикасним и истовремено безбедним методама подмлађивања коже довела је до појаве револуционарне технологије - фракцијског испоруке ласерског зрачења. Предложени метод подмлађивања коже посебно је осмишљен за превазилажењенеке од горе наведених потешкоћа. За разлику од "конвенционалних" аблативних и неаблативних ласерских метода, које су дизајниране за постизање уједначених термичких оштећења коже на одређеној дубини, фракцијске методе омогућавајуда постигне своје селективно микроскопско термичко оштећење у облику бројних измењених стубова и остави неизграђене области око ових микро-рана. Тренутно индустрија производи две врсте фракцијских ласера: неаблативнии аблативно.<к / пк><кпк>Прво користи оптичко влакно дано ербијем које ствара зрачење на таласној дужини од 1550 нм. Фракционирани ласер формира хиљаде и десетине хиљада микро поремећаја на кожи у облику стубова - микротермалних зона лечења (МЛЗ) - пречника 70-150мк дубина до 1359 мцм<к / пк><кпк>Као резултат тога, око 15-35 кожа се фотокоагулира на третираном подручју. Хромофор за ласер је вода, а коагулација се јавља углавном у доњим слојевима епидерме и дермиса. Рожни слој остаје нетакнут јер садржирелативно мала количина воде, а то значајно смањује ризик од инфекције. Опоравак епидерме је брз захваљујући малом волумену лезије и краткој удаљености миграције кератиноцита. Период излечења прати иумерени едем и хиперемија, праћена десквамацијом, а појављују се 5-7. дана. Пацијент практично не губи друштвену активност.<Кс / пк><кпк>Ова технологија - фракциона фототермолиза (ФФ) - је високо ефикасна метода неаблативног фракционог преуређивања коже. Да би се постигао жељени ефекат, прописан је курсни третман. У зависности од клиничке ситуације, препоручује сеспровести од 3 до 6 поступака у размаку од 4-6 недеља. Као и код било које друге методе неаблативног прекрајања коже, коначни резултат може се видети само 4-8 месеци након поступка (кумулативни ефекат). <к / пк><кпк><к2_имгк><к / пк><кпк>У случајевима када је потребан агресивнији ефекат на кожу - за корекцију ожиљака, уклањање дубоких бора и вишка коже, користи се метода фракцијске аблације (ФА или фракциона дубока дермална аблација -ФДДА).<к / пк><кпк>Метода фракционе аблације комбинује предности ЦО2 ласера ​​и принцип фракције ласера. За разлику од традиционалних ЦО2 ласера, који уклањају цео површински слој коже по слој, ФА јединице формирају огроман број микроаблатуразоне (МАЛ) пречника до 300 µм при дубини испаравања од 350 до 1800 µм (Сл. 2).<к / пк><кпк>Стога, током овог поступка, ласерско зрачење, продирећи у дубоке слојеве коже, уништава горњи слој епидерме. У погледу ефикасности, аблативно фракционо ласерско подмлађивање може се упоредити са пластичном хирургијом, ево како се дубоко ласерски сноп подиже.<к / пк><кпк>Сл. 2. Принцип рада аблацијског фракционог ласера: формирање микроаблатних зона - МАЗ (а); зависност дубине формирања МАЗ-а од снаге ласерског зрачења (б)<к / пк><кпк>Као у случају ФФ-а, од 15 до 35% коже третираног подручја је заправо изложено (у неким случајевима и до 70%). Опоравак након ФА поступка је бржи него након аблације по слој. То је због чињенице да је значајнодео епидерме и стратум цорнеум остају нетакнути. Крварење на кожи се примећује неко време непосредно након поступка, али убрзо престаје (Сл. 3 а, б). <к / пк><кпк>Сл. 3. Корак по корак обнављање коже након поступка фракцијске аблације: преглед одмах након третмана (а); сваки други дан (б); после 5 дана (ц); 14 дана (д) после једног поступка<к / пк><кпк><к3_имгк><к / пк><кпк>Бројни микроблеми се појављују у дермису, који изазивају сложену каскаду промена које воде ка производњи новог колагена. Након што крварење престане, потребно је уклонити серозну течност која остаје на површини коже. Ослобађање је примећено у року од 48 сати након захвата, све док се не догоди потпуна епителизација микроаблативних зона. У том периоду пацијент користи специјална спољна средства за зарастање рана. Обично почиње од 3-4 данапилинг и отеклина се повећавају (Сл. 3 ц). До 7. дана ови се феномени постепено смањују, а еритем остаје једина приметна нуспојава (Сл. 3д). Трајање еритема зависи од параметара изложености ласеруи карактеристике васкуларизације коже. Према ауторовим запажањима, еритем траје највише три месеца. <к / пк><кпк>Пацијентин губитак друштвене активности након ФА поступка траје од 5 до 10 дана.<к / пк><кпк>Да бисте спречили ожиљке и манифестацију пост-инфламаторне пигментације, потребно је пажљиво неговати кожу. Декоративна козметика се може користити од 4-5 дана. Предуслов за добар резултат је употребанајмање 3 месеца након поступка козметике за сунчање са високим степеном заштите (СПФ најмање 50). Ризик од пост-упалне пигментације јавља се код 20% пацијената и углавном је већи код пацијената са кожомИВ-В фототипови. Таква хиперпигментација је пролазне природе и може трајати од једне недеље до 3 месеца, што такође зависи од дубине третмана и површине третираног подручја. За његову превенцију 1-2 недеље пре поступка и токомјош две недеље након ње, прописана су спољна средства на бази хидрохинона (4%) и третиноина (0, 1%). Главни ефекти на кожу лица након ФА поступка су следећи: наглашено затезање и смањење вишка коже, изравнавање површиненаборана кожа, као и кожа захваћена ожиљцима од акни, смањење дихромије, порозности. <к / пк><кпк>Овај метод су тестирали аутор и његове колеге такође за уклањање стрија на кожи. Као што показују клиничке студије, метода је показала високу ефикасност у уклањању готово свих врста стрија, обоје стечених у пубертетуменструацију и постпорођај. Примећено је да су процеси зарастања на кожи тела другачији него на кожи лица.<Кс / пк><кх2к>Механизам преуређења коже приликом употребе фракцијских ласера ​​<к / х2к><кпк>Размотримо механизме преуређења коже приликом употребе фракцијских ласера.<к / пк><кпк>Након излагања ласеру, у подручју формираних микро-рана развија се асептична упала. Што је агресивнија изложеност агресивнија, то је израженији упални одговор, што заправо подстиче посттрауматско ослобађањефактори раста и инфилтрација оштећених ткива помоћу фибробласта. Долазећа реакција аутоматски прати налет ћелијске активности, што неминовно доводи до чињенице да фибробласти почињу да стварају више колагена и еластина. Процес ремоделирања коже укључује три класичне фазе регенерације:<к / пк><кулк><клик>фаза И - промена (упала ткива). Покреће се одмах након оштећења;<к / лик><клик>фаза ИИ - пролиферација (формирање ткива). Почиње 3-5 дана након повреде и траје око 8 недеља; <к / лик><клик>фаза ИИИ - преградња ткива. Траје од 8 недеља до 12 месеци.<Кс / лик><к / улк><кпк>Треба напоменути да су све три фазе ремоделирања коже примећене и након фракцијске фототермолизе и после фракцијске аблације. Али у првом случају, штетни утицај ласера ​​је умерено агресиван, услед чега долази до каскаде запаљењапромена никада није превише дивља.<к / пк><кпк>Потпуно другачија слика примећена је након излагања фрационалном аблационом ласеру. Траума узрокована овим ласером руши крвне судове, а крвне ћелије заједно са серумом се ослобађају у околно ткиво. Пуноправнимеханизам регенерације коже - почиње промена фазе - развија се асептична упала. Тромбоцити ослобођени из оштећених жила играју важну улогу у активирању згрушавања крви и ослобађању хемотоксичних фактора који, заузврат, привлаче се и други тромбоцити, леукоцити и фибробласти. Леукоцити, посебно неутрофили, учествују у чишћењу уништеног ткива, уклањајући фрагменте некротичног ткива, који су делимично уништени фагоцитом, а делимичноизлазе на површину коже у облику микроскопских остатака који се састоје од супстрата епидермалног и дермалног ткива и меланина - микроепидермалних некротичних остатака (МЕНО). <к / пк><кпк>Пролиферативна фаза почиње за око 5 дана. У том периоду се неутрофили замењују моноцитима. Моноцити, кератиноцити и фибробласти и даље утичу на факторе раста и истовремено су под њиховим обрнутим утицајем. Кератиноцитистимулишу раст епидерме и ослобађање фактора раста неопходних за подстицање производње колагена помоћу фибробласта. У овој фази формирају се нови крвни судови, а ванћелијски матрикс се интензивно формира.<Кс / пк><кпк>Последња, реконструктивна фаза зарастања након фракцијског излагања ласерима траје неколико месеци.<к / пк><кпк>До 5. дана након повреде фибронектински матрикс се „уклапа“ дуж осе дуж које су фибробласти постављени и дуж које ће се уграђивати колаген. Важну улогу у стварању ове матрице игра трансформација фактора раста β (ТГФ-β је јакхемотоксично средство за фибробласте), као и други фактори раста. Главни облик колагена у раној фази зарастања рана је колаген типа ИИИ (ова врста колагена налази се у горњем слоју дермиса, одмах испод базалног слоја епидерме). Што је дуже фаза промене, произвешће се више колагена типа ИИИ, али у сваком случају, његова количина се повећава на максимално 5 до 7 дана након оштећења. Колаген типа ИИИ постепено се замењује колагеном у око годину данаТип И, који јача снагу коже. Циркулација крви се постепено нормализује, кожа постаје глађа и добија природну боју. <к / пк><кх2к>Упоредна анализа ласерских метода преуређивања коже<к / х2к><кпк>Резимирајући горе наведено, ево дијаграма који приказује однос између ефикасности и сигурности ласерских техника ремоделирања коже.<к / пк><кпк>Предности фракцијских метода помлађивања стаза. Предности фракцијских метода које се користе у клиничкој пракси укључују:<к / пк><кулк><клик>контролише минимална оштећења коже. Хистолошка испитивања обављена након поступка показују пораст броја папила у дермису, што карактеризира промене на кожи као продуктивну регенерацију;<к / лик><клик>његово ефикасно подмлађивање: кожа постаје дебља, значајно (више од 400% (! )) повећава производњу колагена и еластина;<к / лик><клик>кратко време зарастања: у просеку 3 дана после ФФ и 7-14 дана након ПА;<к / лик><клик>минималан ризик од хиперпигментације;<к / лик><клик>могућност извођења поступка код пацијената са танком кожом;<к / лик><клик>способност лечења на било ком делу тела;<к / лик><клик>могућност употребе лаких врста анестезије: са фракционом фототермолизом користи се само локална апликативна анестезија; за фракциону аблацију потребна је комбинација проводне и инфилтрационе анестезије; <к / лик><клик>нестанак телангиектазије (због чињенице да постоји руптура крвних жила на толико места да је њихова обнова немогућа).<к / лик><к / улк><кх2к>Главне индикације за фракцијске третмане<к / х2к><к4_имгк><кпк>Индикације за фракциону фототермолизу:<к / пк><кулк><клик>повећање густине коже у раним фазама старења. Процедура ФФ је релативно лака и може се применити без страха. Терапеутски ефекат може се показати на врату, деколтеу, рукама, трбуху, бедрима, млечним жлездама;<к / лик><клик>старење коже;<к / лик><клик>хиперпигментација, мелазма;<к / лик><клик>хипертрофични ожиљци;<к / лик><клик>стрије.<к / лик><к / улк><кпк><к / пк><кпк>Индикације за фракциону аблацију:<к / пк><кулк><клик>боре различите тежине - од финих линија до снажно изражених (у облику бразда);<к / лик><клик>губитак еластичности и чврстине коже повезан са годинама;<к / лик><клик>вишак коже на капцима, врату, лицу (као алтернатива пластичној хирургији);<к / лик><клик>неравномерна текстура коже;<к / лик><клик>изражено старење коже;<к / лик><клик>ожиљци од акни;<к / лик><клик>цицатрициал деформитет коже након повреда, операција;<к / лик><клик>хиперпигментација: мелазма, лентигиноза, печаста пигментација итд. <к / лик><клик>васкуларна дихромија;<к / лик><клик>стрије на кожи;<к / лик><клик>актинична кератоза.<к / лик><к / улк><кпк>Закључно, неколико речи о изгледима за употребу ласерских технологија у естетској медицини. Морамо одати почаст произвођачима да су почели више обраћати пажњу на сигурност медицинских процедура помоћу ласера. Технологијанепрестано се развијао. Међутим, прилично често се сигурност ове методе жртвовала како би се повећала њена ефикасност. Или обрнуто. Компромис је пронађен у новом принципу испоруке ласерског зрачења ткиву. Треба напоменути да су типовиласери су остали исти: ербијум, угљен диоксид, неодим. Ово сугерише да:<к / пк><кулк><клик>прво, ласерско преуређивање коже препознато је као најефикасније данас;<к / лик><клик>друго, ширина покривања естетских и дерматолошких проблема које решавају ове методе је изузетно велика - од подмлађивања коже до лечења урођених и стечених кожних патологија;<к / лик><клик>треће, са појавом фракцијских технологија, сигурност и ефикасност лечења су постали предвидиви.<к / лик><к / улк>